Gérer la maladie de Parkinson

La L-dopa est actuellement le traitement de référence.
Cette molécule, habituellement bien tolérée, est transformée en dopamine par le cerveau lui-même.
En début de traitement, le patient peut éprouver de légers étourdissements ou des nausées qui disparaissent presque toujours après réduction de la dose. Très occasionnellement, sans danger, les urines peuvent prendre une coloration brunâtre. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, la réponse favorable au traitement a tendance à s’estomper, donnant lieu à des fluctuations de la mobilité (effets « on/off ») et à des mouvements involontaires (dyskinésies, dystonies).
Le retard de vidange gastrique et les problèmes de déglutition contribuent de manière significative aux fluctuations de la mobilité. 
À ce stade, il devient de plus en plus difficile d’optimiser la médication, malgré la possibilité de fractionner le traitement (prises multiples de doses plus faibles) ou de l’associer à d’autres médicaments. Des injections sous-cutanées d’apomorphine peuvent alors éventuellement être envisagées pour gérer par intermittence les moments « off » prévisibles (voir « Les agonistes de la dopamine »). L’amantadine, qui n’est plus délivrée en Belgique mais peut être importée des pays voisins, peut s’avérer utile pour gérer les dyskinésies (voir « L’amantadine »).
Lorsque cette phase avancée a de plus en plus de répercussions sur la qualité de vie, un traitement continu peut être envisagé (voir « Thérapies assistées par un dispositif et les traitements chirurgicaux »).

Ces médicaments imitent l’effet de la dopamine en stimulant directement ses récepteurs. Ils n’augmentent donc pas la quantité de dopamine mais assurent une stimulation continue des récepteurs dopaminergiques, facilitant ainsi la conduction de l’influx nerveux.
Il peuvent être utilisés en monothérapie ou en association avec la L-dopa et sont proposés sous différentes formes d’administration : orale, transdermique (patch) ou injectable (stylo d’apomorphine).

Il en existe 2 types :
-les dérivés de l’ergot de seigle (bromocriptine, cabergoline, pergolide).
Ces alcaloïdes comprennent également des produits destinés à bloquer la lactation des femmes et à traiter le gigantisme.
Les 1ères études ont révélé que l’administration précoce d’une association de L-dopa et d’un agoniste dopaminergique pouvait retarder la survenue des fluctuations de la mobilité et des dyskinésies.

-les non-ergolines (ropinirole, pramipexole, apomorphine), plus récents et désormais préférés car ils présentent un profil de tolérance plus favorable malgré une tendance plus marquée à augmenter la somnolence diurne.

L’instauration d’un traitement par agonistes dopaminergiques doit se faire progressivement et avec prudence, afin de limiter la survenue de nausées, de vomissements ou parfois d’hypotension orthostatique (environ 10 % des cas). Ces médicaments peuvent également entraîner une somnolence excessive ou des troubles psychiatriques tels que confusion, hallucinations, comportements impulsifs ou conduites addictives. La plupart de ces effets indésirables ont toutefois tendance à s’atténuer avec le temps ou peuvent être contrôlés par des mesures thérapeutiques adaptées.
Une approche pluridisciplinaire est souhaitable pour contourner ces effets secondaires.

Pour l’apomorphine, une technique spécifique par voie sous-cutanée permet d’éviter la destruction hépatique importante et immédiate en cas de prise orale. Ceci en fait un traitement de secours et de réserve lorsque tous les autres traitements se révèlent insuffisants pour une qualité de vie suffisante.
L’injection intermittente grâce au stylo est utilisée pour lever rapidement les épisodes « off ». Une perfusion continue par pompe permet une délivrance régulière de la molécule pendant la journée, avec possibilité d’ajuster par des bolus (voir « Thérapies assistées par un dispositif et les traitements chirurgicaux »).
Cette approche stabilise les fluctuations motrices, augmente le temps passé en période « on », réduit les dyskinésies, et peut même améliorer les troubles du sommeil lorsqu’elle est administrée la nuit.
Les effets secondaires, au long terme, s’illustrent surtout en réactions cutanées locales (rougeurs, nodules, indurations).

L’action bénéfique de ce médicament antiviral dans la maladie de Parkinson a été fortuitement découverte dans les années 1960 lorsqu’une patiente atteinte de la maladie de Parkinson constata une amélioration de ses symptômes parkinsoniens durant son traitement grippal.

Son rôle principal aujourd’hui est le traitement des dyskinésies, ces mouvements involontaires apparaissant fréquemment sous L-dopa.
L’amantadine agit selon un double mécanisme :
– elle augmente la disponibilité de la dopamine (en favorisant sa libération et en bloquant sa recapture)
– elle exerce une action antiglutamatergique (antagoniste des récepteurs NMDA), ce qui explique son effet antidyskinétique.

Indisponible en Belgique depuis 2011, elle peut encore être importée d’autres pays voisins.
Le traitement débute généralement avec un délai d’action de quelques jours et son efficacité peut s’atténuer avec le temps.

Concernant la tolérance, l’amantadine peut provoquer des effets secondaires tels que nausées, insomnie (si prise tard le soir), œdèmes des jambes ou livedo reticularis (aspect marbré bleuâtre de la peau). Ces effets sont bénins mais parfois gênants.
Peuvent également survenir, notamment chez la personne âgée, des effets neuropsychiatriques (anxiété, confusion, hallucinations, troubles de l’humeur) qui justifient une surveillance attentive.

Les anticholinergiques de synthèse sont apparus dans les années 50, offrant une approche thérapeutique plus standardisée de la maladie de Parkinson qui, jusqu’à la fin de la seconde guerre mondiale n’avait pour seul recours médicamenteux que l’extrait de racine de belladone (atropine et scopolamine).
Leur action n’est pas directement en lien avec la dopamine : comme le terme  « anticholinergique » l’indique, ils réduisent la relative prédominance de l’acétylcholine sur la dopamine, contribuant ainsi à rétablir un certain équilibre entre les deux neurotransmetteurs, mais à un niveau inférieur à celui des traitements dopaminergiques.

Historiquement prescrits pour le tremblement et la rigidité, leur usage s’est fortement restreint. Les médecins sont aujourd’hui plus réticents à les prescrire en raison de leurs nombreux effets secondaires. D’autant que dans de nombreux cas, tremblement et rigidité peuvent désormais être gérés par des médicaments plus efficaces et mieux tolérés, notamment la L-dopa, les agonistes dopaminergiques ou encore l’amantadine.

Cependant, les anticholinergiques conservent certaines indications spécifiques comme le tremblement de repos résistants à la L-dopa, un trouble de la déglutition (difficulté à gérer la salive) ou une sudation excessive.

Leur utilisation nécessite des précautions particulières chez les patients atteints de glaucome, avec surveillance ophtalmologique rigoureuse, ainsi que chez ceux à risque d’arythmies cardiaques, de constipation ou de rétention urinaire. Des effets cognitifs et psychiatriques tels que confusion, troubles de la mémoire et hallucinations sont également rapportés.

Ces médicaments sont généralement mieux tolérés par les jeunes patients dont le profil cognitif et la santé générale limitent le risque d’effets indésirables. En revanche, sur tout au-delà de 65 ans, ils sont à éviter ou à utiliser avec grande prudence.

Une partie des traitements antiparkinsoniens repose sur l’inhibition d’enzymes qui dégradent la dopamine ou la L-dopa, afin de prolonger et renforcer leur action. Deux grandes familles existent :

– les inhibiteurs de la COMT (Catéchol-O-Méthyl-Transférase) :
L’enzyme COMT dégrade la L-dopa dans le sang, si bien qu’à peine 1 % atteint le cerveau. L’action des inhibiteurs de la COMT limitent la perte et augmentent donc la proportion de L-dopa disponible ce qui prolonge son effet. Les études montrent une réduction d’environ 10 % de la dose de L-dopa nécessaire et une amélioration équivalente des périodes « off ». Seul l’entacapone est disponible en Europe, la tolcapone ayant été retirée en raison d’une toxicité hépatique.
Les effets indésirables éventuels sont des dyskinésies, diarrhées tardives et coloration brunâtre des urines (sans gravité).

– les inhibiteurs de la MAO-B (MonoAmine-Oxydase B) :
Ces inhibiteurs, apparus dans les années 80 dans le traitement de la maladie de Parkinson, agissent directement dans le cerveau en bloquant l’enzyme MAO-B, responsable de la dégradation de la dopamine. Leur utilisation permet de prolonger l’effet de la dopamine endogène et de la L-dopa administrée. Ils sont surtout utiles en début de maladie, avec un effet démontré dans plusieurs essais (DATATOP, SELEDO), pouvant retarder le recours à la L-dopa d’environ 9 mois. Leur intérêt persiste aussi en association aux stades plus avancés, notamment pour réduire les fluctuations motrices.  Ils sont globalement bien tolérés. Les effets indésirables sont similaires à ceux de le L-dopa.

Ainsi, qu’ils agissent en périphérie (COMT) ou au niveau cérébral (MAO-B), ces inhibiteurs partagent le même principe d’action qui optimise l’utilisation de la dopamine et prolonge les effets de la L-dopa.

La thalamotomie (lésion du thalamus) est la plus ancienne. Pour atteindre avec précision de petites cibles dans le cerveau, on utilise non seulement des techniques de repérage par imagerie stéréotaxique (avec un cadre fixé à la tête du patient), mais également des techniques d’enregistrements et de tests électriques pendant l’intervention. La thalamotomie a un excellent effet sur le tremblement, par contre, elle n’a que très peu d’effet sur la rigidité et l’akinésie ou sur les dyskinésies. La thalamotomie peut donc être un des traitements de choix pour le tremblement parkinsonien, mais également pour d’autres formes de tremblements lorsqu’ils sont résistants au traitement médicamenteux, en particulier dans le cas du tremblement essentiel. 

Récemment, certains centres proposent une technique alternative pour réaliser la thalamotomie : la radiochirurgie. Il s’agit d’une technique utilisant des rayons, comme en radiothérapie, mais qui a la particularité de concentrer une très grande source de rayons de faible énergie en un point très précis du cerveau, ce qui provoque une petite lésion locale tout en n’abîmant pas le tissu environnant. Le grand avantage de cette technique est son caractère indolent et non traumatique, puisqu’elle ne nécessite aucune intervention chirurgicale sur le cerveau. L’approche stéréotaxique reste identique (il faut donc poser un cadre sur la tête du patient), mais le rayonnement est administré au patient éveillé et installé confortablement dans la machine, sans trépanation. Cette technique représente donc une alternative intéressante pour des patients âgés ou présentant un risque chirurgical trop important. Toutefois, la radiochirurgie ne permet pas de contrôler la cible définitive par des tests opératoires, et c’est pourquoi, cette approche ne doit être réalisée qu’avec des appareils de radiochirurgie de haute performance et de très grande précision. A ce jour, seul un appareil comme le Leksell Gamma Knife Elekta, Suède) permet de respecter ces critères de précision en radiochirurgie fonctionnelle.
La stimulation thalamique est une technique qui s’intéresse à la même cible et qui a les mêmes indications que la thalamotomie. Au lieu de réaliser une lésion, on place une électrode, qui est reliée à un stimulateur programmable, comme un pace maker cardiaque, et qui va stimuler de manière constante le thalamus. La stimulation thalamique a l’avantage d’être une technique non destructrice et réversible. L’électrode contient plusieurs contacts électriques que l’on peut programmer individuellement de manière à obtenir la meilleure réponse clinique possible. De plus, les risques de complications sont très faibles en cas de stimulation bilatérale (à l’aide de deux électrodes reliées chacune à un stimulateur).La dernière décennie a été marquée par l’utilisation de nouvelles cibles chirurgicales, comme la partie interne du globus pallidus (GPi) et le noyau sous-thalamique (NST), dont l’intérêt majeur est l’effet sur les autres symptômes de la maladie de Parkinson.

La pallidotomie (lésion du GPI) peut avoir un effet bénéfique majeur sur l’akinésie, sur les blocages, et égaiement sur les dyskinésies engendrées par le traitement à la L-dopa. Avec le recul actuel, on peut considérer qu’environ 1/3 des patients continuent à s’améliorer ou restent bien améliorés par la chirurgie, 1 /3 sont stables par rapport à avant l’opération, et 1 /3 ont tendance à se dégrader au cours du temps, malgré une bonne réponse initiale. La pallidotomies, comme la thalamotomie, est en général réalisée d’un seul côté, car il existe un risque accru de troubles de la parole, de troubles intellectuels ou cognitifs lors d’interventions bilatérales. La pallidotomie engendre une lésion réalisée à proximité des voies optiques et, en cas de lésion trop grande, il existe un risque non négligeable de déficit visuel. 

La stimulation pallidale est réalisée par la mise en place d’une électrode dans la même zone du GPi que celle détruite fors de la pallidotomie. Comme la stimulation thalamique, la stimulation pallidale a l’ avantage d’être réversible et de pouvoir être réalisée bilatéralement. Ces dernières années la stimulation pallidale a été supplantée par la stimulation sous-thalamique, qui est la technique de traitement chirurgical la plus efficace à l’heure actuelle.
La stimulation sous-thalamique consiste en la mise en place d’une électrode dans un tout petit noyau du tronc cérébral, le noyau sous-thalamique (NST), en vue d’inhiber son activité anormalement élevée dans la maladie de Parkinson. Le premier patient à bénéficier de cette technique a été opéré à Grenoble, en France, en 1993. Actuellement, plusieurs centres européens ont acquis une grande expérience de la stimulation sous-thalamique et en Belgique, plusieurs équipes utilisent cette technique avec succès. Des résultats ont été publiés à plusieurs reprises par l’équipe de Grenoble et d’autres équipes, y compris sur le suivi à long terme de leurs patients. Dans la plupart des cas, l’implantation d’électrodes et la stimulation sont réalisés d’emblée des deux côtes. On observe une amélioration sur l’ensemble des symptômes de la maladie, comme la rigidité et l’akinésie, mais aussi le tremblement. Dans la plupart des cas, cette amélioration est de plus de 50%, par rapport à l’état pré-opératoire. Les phases de blocages deviennent moins fréquentes et lorsqu’elles surviennent, elles ont moins invalidantes, car la stimulation sous-thalamique a également un effet bénéfique sur les dystonies de phases off. De plus, cette approche permet de diminuer fortement les doses de L-dopa tout en gardant une bonne réponse clinique, ce qui entraîne une réduction importante des dyskinésies induites par la L-dopa. La technique de neurostimulation est une approche fort coûteuse, ce qui peut représenter une limitation à son accès. En Belgique, devant l’Intérêt que représente ce traitement pour les patients atteints de maladie de Parkinson à un stade avancé, un système original et novateur de prise en charge financière a été mis au point en collaboration avec l’ INAMI. L’équipe médico-chirurgicale qui va réaliser la chirurgie doit soumettre le dossier du patient à une commission d’experts, qui confirmera la bonne indication de l’intervention, et dans ce cas, les frais seront couverts par les mutuelles.

En ce qui concerne l’exercice physique, quelques remarques préliminaires sont nécessaires. Les mouvements sont essentiels à l’être humain. Une bonne hygiène de vie comprend notamment une activité physique régulière, nécessaire au bien-être général mais ayant également un effet bénéfique sur l’humeur, voire même sur certains symptômes somatiques dont la constipation. Le manque d’exercice entraîne un déconditionnement physique, un affaiblissement musculaire, des raideurs articulaires, voire des rétractions. Ceci est d’autant plus vrai que le patient est âgé.

Dans le cadre de la maladie de Parkinson, les patients présentent des difficultés motrices qui tendent à les isoler et dès lors, à réduire leurs activités physiques. Il est donc tout particulièrement important chez ces patients d’insister sur la nécessité de pratiquer une activité physique régulière, dans le but de garder une meilleure forme physique en général mais aussi de prendre une part active à leur traitement et de sortir de leur isolement.
Si le patient pratique régulièrement un ou plusieurs sports, il doit certainement être encouragé à poursuivre cette pratique. Le plaisir qu’il en tire lui est bénéfique, y compris sur le plan moteur, l’état thymique du patient pouvant avoir des répercussions directes sur ses symptômes moteurs.

La natation est certainement un excellent sport en général. Elle favorise la coordination des mouvements et l’équilibre. Les mouvements réalisés dans l’eau nécessitent un effort réduit ; dès lors, certains exercices de mobilisation active peuvent être facilités. Les bienfaits peuvent être ressentis pendant plusieurs heures. Chez les patients plus évolués, la température de l’eau devrait idéalement se situer entre 28°C et 30°C. Les patients confrontés au problème des fluctuations motrices doivent toujours être accompagnés dans l’eau puisqu’ils peuvent se trouver en difficulté à l’improviste.
L’exercice physique doit être pratiqué régulièrement, en principe quotidiennement. Des séances fréquentes, même si elles sont courtes et représentent un effort modéré, sont préférables à des séances occasionnelles d’intensité exagérée, trop fatigantes. L’exercice doit concerner le corps entier mais également parfois des régions plus spécialement impliquées dans les difficultés particulières des patients. Les instructions initiales du kinésithérapeute sont utiles. Certains patients, surtout pendant les premières années, pourront ensuite reproduire ces exercices seuls à domicile.

A des stades plus avancés de l’affection ou chez des patients plus âgés, ou lorsque les troubles posturaux avec risque de chute sont importants, l’aide systématique du kinésithérapeute peut s’avérer utile. Une kinésithérapie de rééducation individuelle est souvent nécessaire, en tout cas chez les patients qui présentent une symptomatologie akinéto¬hypertonique nette. Elle devient indispensable lorsqu’il existe des fluctuations motrices et plus encore, lorsque le trouble de la marche ou les troubles posturaux sont à l’avant-plan.

Des massages peuvent être utiles par leur effet sur la tension musculaire. Néanmoins, en sus de ceux-ci, il est important de réaliser une mobilisation active et / ou passive des principales articulations (épaules, hanches) dans le but de prévenir ou de lutter contre les rétractions articulaires et tendineuses. Enfin, des exercices d’équilibre et de marche, en insistant sur le rythme, paraissent incontournables.
Les exercices de groupe peuvent convenir aux patients modérément symptomatiques. Il s’agit d’un choix individuel.

En Belgique, les patients atteints de la maladie de Parkinson peuvent bénéficier, sur demande d’un neurologue, d’un remboursement de la kinésithérapie en pathologie lourde jusqu’à une séance quotidienne.

Une règle à suivre pour tous les patients : ne pas vouloir se surpasser lors des exercices mais travailler de sorte que ceux-ci procurent une sensation de bien-être général à la fin de la séance.

Une cassette concernant des exercices à pratiquer chez soi peut être obtenue au siège de l’Association Parkinson Francophone.

L’ergothérapie trouve sa place dans une perspective fonctionnelle. Elle a pour but d’améliorer les fonctions motrices et mentales, en faisant appel à un travail spécifique en rapport avec les activités de la vie quotidienne. On parvient à corriger un mouvement pathologique en invitant le patient à accomplir des gestes nécessitant l’exécution du mouvement affecté. L’important n’est pas tant ce que le patient fait mais bien la façon dont les mouvements requis sont exécutés.

En outre, durant les séances d’ergothérapie, le patient peut s’entraîner à réaliser des activités quotidiennes qui lui posent des difficultés : écrire, se servir de ses couverts, manipuler une clé, écrire.
Enfin, on conseillera au patient l’usage d’objets adaptés à ses difficultés. Par exemple, un stylo plus gros ou des gadgets que l’on place autour de son crayon, permettant une meilleure prise, facilitent souvent l’écriture.

La logopédie prend en charge les difficultés motrices de la sphère oro¬pharyngo-laryngée. Elle peut donc être indiquée dans les troubles de l’articulation et de la phonation mais aussi dans les troubles de la déglutition. Si l’on veut que les exercices d’élocution soient efficaces, il convient de s’y astreindre consciencieusement et régulièrement. Il est parfois aussi utile de s’entraîner simplement à lire un texte à haute voix sous la supervision d’un membre de l’entourage. Ici encore, la cassette d’exercices disponible auprès de l’Association peut aider les patients. Les troubles de déglutition nécessitent plus volontiers l’aide d’un professionnel.