Gérer la maladie de Parkinson

La L-dopa est actuellement le traitement de référence.
Cette molécule, habituellement bien tolérée, est transformée en dopamine par le cerveau lui-même.
En début de traitement, le patient peut éprouver de légers étourdissements ou des nausées qui disparaissent presque toujours après réduction de la dose. Très occasionnellement, sans danger, les urines peuvent prendre une coloration brunâtre. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, la réponse favorable au traitement a tendance à s’estomper, donnant lieu à des fluctuations de la mobilité (effets « on/off ») et à des mouvements involontaires (dyskinésies, dystonies).
Le retard de vidange gastrique et les problèmes de déglutition contribuent de manière significative aux fluctuations de la mobilité. 
À ce stade, il devient de plus en plus difficile d’optimiser la médication, malgré la possibilité de fractionner le traitement (prises multiples de doses plus faibles) ou de l’associer à d’autres médicaments. Des injections sous-cutanées d’apomorphine peuvent alors éventuellement être envisagées pour gérer par intermittence les moments « off » prévisibles (voir « Les agonistes de la dopamine »). L’amantadine, qui n’est plus délivrée en Belgique mais peut être importée des pays voisins, peut s’avérer utile pour gérer les dyskinésies (voir « L’amantadine »).
Lorsque cette phase avancée a de plus en plus de répercussions sur la qualité de vie, un traitement continu peut être envisagé (voir « Thérapies assistées par un dispositif et les traitements chirurgicaux »).

Certains appartiennent au groupe des alcaloïdes de l’ergot de seigle (bromocriptine, cabergoline, pergolide), qui comprend également des produits destinés à bloquer la lactation des femmes et à traiter le gigantisme. Ils agissent aux endroits où les influx nerveux sont transmis par la dopamine. Ils se substituent en fait à la dopamine déficiente (ils n’en augmentent pas les quantités) et viennent stimuler directement les récepteurs appropriés, facilitant ainsi la conduction de l’influx nerveux.
Les premières études ont révélé l’action positive de ce groupe de médicaments. On a ensuite estimé que l’administration précoce d’une association de L-dopa et d’un agoniste dopaminergique pouvait retarder la survenue des fluctuations de la mobilité et des dyskinésies.

Les agonistes dopaminergiques doivent être administrés très lentement et prudemment, afin d’éviter des nausées et des vomissements. Dans quelques 10 % des cas, la tension artérielle peut accuser aussi une chute importante. Mais ces effets secondaires s’atténuent généralement ou peuvent être soulagés par une médication supplémentaire temporaire.

Plus récemment, d’autres agonistes non ergolines sont également disponibles (ropinirole, pramipexole, apomorphine) avec des effets positifs et secondaires assez semblables mais aussi une tendance plus marquée à augmenter la somnolence diurne, voire à favoriser des attaques de sommeil.
Pour l’apomorphine, les techniques spécifiques (voie sous-cutanée par stylo et / ou pompe portable) rendues nécessaires par la destruction hépatique importante et immédiate en cas de prise orale, en font un traitement de secours et de réserve lorsque tous les autres traitements se révèlent insuffisants pour une qualité de vie suffisante. Une approche pluridisciplinaire (médecin, infirmière et kinésithérapeute) est souhaitable pour contourner les effets secondaires qui consistent surtout en nodules sous-cutanés aux endroits d’injection.

Le rôle de l’amantadine dans le traitement de la maladie de Parkinson a été découvert par hasard. Ce médicament était utilisé dans certaines infections virales (grippe et zona). Il fut prescrit à une femme atteinte de la maladie de Parkinson à l’occasion d’un épisode de grippe. Celle-ci constata une forte amélioration de ses symptômes parkinsoniens pendant toute la durée du traitement par l’amantadine. Depuis lors, ce médicament est administré régulièrement aux parkinsoniens.
L’amantadine libère la dopamine produite naturellement dans l’organisme et améliore sans aucun doute les fonctions intellectuelles, c’est-à-dire la pensée et la mémoire. On lui confère aussi une action anti-glutamate. Elle est moins puissante que la L-dopa mais peut convenir dans les premiers stades. Généralement, elle est associée à la L-dopa. Elle est également utile chez le patient atteint de dyskinésies pour les diminuer sérieusement. L’amantadine n’a que des effets secondaires bénins. Elle peut occasionnellement entraîner de l’insomnie si elle prise trop tard dans la soirée. Elle provoque assez régulièrement des oedèmes des jambes avec un aspect bleuâtre et marbré de la peau. Cet effet est toutefois dépourvu de signification pathologique.

Les anticholinergiques sont les plus anciens médicaments utilisés dans la maladie de Parkinson. Jusqu’à la fin de la seconde guerre mondiale, les extraits de racine de belladone (atropine et scopolamine) ont constitué le seul recours médicamenteux. Les anticholinergiques de synthèse ont été produits depuis 1950 environ et ont permis une approche thérapeutique plus standardisée de la maladie. Leur action consiste à réduire la relative prédominance de l’acétylcholine sur la dopamine et donc, à rétablir l’équilibre entre les deux substances, quoique à un niveau plus bas. Le terme « anticholinergique » exprime bien ce mode d’action. Ces produits sont principalement utilisés en complément à d’autres médicaments antiparkinsoniens et rarement seuls. Pendant longtemps, on a considéré que leurs indications étaient le tremblement et la rigidité. Les médecins sont aujourd’hui bien plus réticents à les prescrire car ils peuvent altérer la mémoire et les facultés de concentration chez certains patients. Dans de nombreux cas, le tremblement et la rigidité peuvent aisément être combattus par d’autres produits. Les anticholinergiques restent cependant utiles pour les patients qui ont de grandes difficultés à avaler (ce qui les rend incapables de se défaire de leur salive) ou qui sont gênés par une sudation excessive.

Les anticholinergiques ne devraient être administrés aux patients souffrant d’un glaucome que moyennant une surveillance ophtalmologique rigoureuse. Ils peuvent également provoquer des arythmies cardiaques, de la constipation, une rétention urinaire et même de la confusion et des hallucinations.
Ce groupe de médicaments comprend un grand nombre de préparations. Bien que le mode d’action soit identique, l’efficacité et les effets indésirables diffèrent fortement d’un produit à l’autre. Il appartient au médecin de faire le choix entre les différentes préparations disponibles.

L’enzyme plasmatique COMT = Catéchol – O- Méthyl -Transférale dégrade la L-dopa au point que seulement environ 1 % arrive au cerveau. Un inhibiteur de cet enzyme agit donc dans le sang pour améliorer de quelques % la L-dopa disponible pour le cerveau entraînant une économie de celle-ci et aussi une action clinique un peu plus prolongée. Les études pharmacocliniques ont démontré en moyenne une réduction d’environ 10 % de la dose nécessaire en L-dopa et une amélioration d’environ 10 % des périodes off. Les effets secondaires sont d’éventuelles dyskinésies, diarrhée tardive et une discoloration urinaire bénigne. Seule l’entacapone reste disponible en Europe car la talcapone a été suspendue suite à quelques cas suspects de faillite hépatique.

Les premiers inhibiteurs de la MAO-B sont apparus dans les années 80 dans le traitement de la maladie de Parkinson. Ils bloquent la mono-amine-oxydase de type B, ou MAO-B, substance responsable de la dégradation de la dopamine dans le cerveau. Si cette dégradation est bloquée, le cerveau dispose d’une plus grande quantité de dopamine et l’effet de la L-dopa administrée se voit ainsi renforcé.
Ils sont habituellement combinés à la L-dopa et leurs effets bénéfiques, au début surtout et dans une moindre mesure, au stade avancé de la maladie, quand les fluctuations de la mobilité se sont déjà manifestées, ont été assez bien démontrés par des études réalisées dans le monde entier : du moins, il a été prouvé ces dernières années qu’ils sont efficaces et bien tolérés dans les premiers stades de la maladie, retardant le recours à la L-dopa d’environ 9 mois. De nombreuses preuves ont été aussi fournies par l’expérimentation animale. Chez le parkinsonien, les études DATATOP et SELEDO ont montré une économie substantielle de la L-dopa.

La thalamotomie (lésion du thalamus) est la plus ancienne. Pour atteindre avec précision de petites cibles dans le cerveau, on utilise non seulement des techniques de repérage par imagerie stéréotaxique (avec un cadre fixé à la tête du patient), mais également des techniques d’enregistrements et de tests électriques pendant l’intervention. La thalamotomie a un excellent effet sur le tremblement, par contre, elle n’a que très peu d’effet sur la rigidité et l’akinésie ou sur les dyskinésies. La thalamotomie peut donc être un des traitements de choix pour le tremblement parkinsonien, mais également pour d’autres formes de tremblements lorsqu’ils sont résistants au traitement médicamenteux, en particulier dans le cas du tremblement essentiel. 

Récemment, certains centres proposent une technique alternative pour réaliser la thalamotomie : la radiochirurgie. Il s’agit d’une technique utilisant des rayons, comme en radiothérapie, mais qui a la particularité de concentrer une très grande source de rayons de faible énergie en un point très précis du cerveau, ce qui provoque une petite lésion locale tout en n’abîmant pas le tissu environnant. Le grand avantage de cette technique est son caractère indolent et non traumatique, puisqu’elle ne nécessite aucune intervention chirurgicale sur le cerveau. L’approche stéréotaxique reste identique (il faut donc poser un cadre sur la tête du patient), mais le rayonnement est administré au patient éveillé et installé confortablement dans la machine, sans trépanation. Cette technique représente donc une alternative intéressante pour des patients âgés ou présentant un risque chirurgical trop important. Toutefois, la radiochirurgie ne permet pas de contrôler la cible définitive par des tests opératoires, et c’est pourquoi, cette approche ne doit être réalisée qu’avec des appareils de radiochirurgie de haute performance et de très grande précision. A ce jour, seul un appareil comme le Leksell Gamma Knife Elekta, Suède) permet de respecter ces critères de précision en radiochirurgie fonctionnelle.
La stimulation thalamique est une technique qui s’intéresse à la même cible et qui a les mêmes indications que la thalamotomie. Au lieu de réaliser une lésion, on place une électrode, qui est reliée à un stimulateur programmable, comme un pace maker cardiaque, et qui va stimuler de manière constante le thalamus. La stimulation thalamique a l’avantage d’être une technique non destructrice et réversible. L’électrode contient plusieurs contacts électriques que l’on peut programmer individuellement de manière à obtenir la meilleure réponse clinique possible. De plus, les risques de complications sont très faibles en cas de stimulation bilatérale (à l’aide de deux électrodes reliées chacune à un stimulateur).La dernière décennie a été marquée par l’utilisation de nouvelles cibles chirurgicales, comme la partie interne du globus pallidus (GPi) et le noyau sous-thalamique (NST), dont l’intérêt majeur est l’effet sur les autres symptômes de la maladie de Parkinson.

La pallidotomie (lésion du GPI) peut avoir un effet bénéfique majeur sur l’akinésie, sur les blocages, et égaiement sur les dyskinésies engendrées par le traitement à la L-dopa. Avec le recul actuel, on peut considérer qu’environ 1/3 des patients continuent à s’améliorer ou restent bien améliorés par la chirurgie, 1 /3 sont stables par rapport à avant l’opération, et 1 /3 ont tendance à se dégrader au cours du temps, malgré une bonne réponse initiale. La pallidotomies, comme la thalamotomie, est en général réalisée d’un seul côté, car il existe un risque accru de troubles de la parole, de troubles intellectuels ou cognitifs lors d’interventions bilatérales. La pallidotomie engendre une lésion réalisée à proximité des voies optiques et, en cas de lésion trop grande, il existe un risque non négligeable de déficit visuel. 

La stimulation pallidale est réalisée par la mise en place d’une électrode dans la même zone du GPi que celle détruite fors de la pallidotomie. Comme la stimulation thalamique, la stimulation pallidale a l’ avantage d’être réversible et de pouvoir être réalisée bilatéralement. Ces dernières années la stimulation pallidale a été supplantée par la stimulation sous-thalamique, qui est la technique de traitement chirurgical la plus efficace à l’heure actuelle.
La stimulation sous-thalamique consiste en la mise en place d’une électrode dans un tout petit noyau du tronc cérébral, le noyau sous-thalamique (NST), en vue d’inhiber son activité anormalement élevée dans la maladie de Parkinson. Le premier patient à bénéficier de cette technique a été opéré à Grenoble, en France, en 1993. Actuellement, plusieurs centres européens ont acquis une grande expérience de la stimulation sous-thalamique et en Belgique, plusieurs équipes utilisent cette technique avec succès. Des résultats ont été publiés à plusieurs reprises par l’équipe de Grenoble et d’autres équipes, y compris sur le suivi à long terme de leurs patients. Dans la plupart des cas, l’implantation d’électrodes et la stimulation sont réalisés d’emblée des deux côtes. On observe une amélioration sur l’ensemble des symptômes de la maladie, comme la rigidité et l’akinésie, mais aussi le tremblement. Dans la plupart des cas, cette amélioration est de plus de 50%, par rapport à l’état pré-opératoire. Les phases de blocages deviennent moins fréquentes et lorsqu’elles surviennent, elles ont moins invalidantes, car la stimulation sous-thalamique a également un effet bénéfique sur les dystonies de phases off. De plus, cette approche permet de diminuer fortement les doses de L-dopa tout en gardant une bonne réponse clinique, ce qui entraîne une réduction importante des dyskinésies induites par la L-dopa. La technique de neurostimulation est une approche fort coûteuse, ce qui peut représenter une limitation à son accès. En Belgique, devant l’Intérêt que représente ce traitement pour les patients atteints de maladie de Parkinson à un stade avancé, un système original et novateur de prise en charge financière a été mis au point en collaboration avec l’ INAMI. L’équipe médico-chirurgicale qui va réaliser la chirurgie doit soumettre le dossier du patient à une commission d’experts, qui confirmera la bonne indication de l’intervention, et dans ce cas, les frais seront couverts par les mutuelles.

En ce qui concerne l’exercice physique, quelques remarques préliminaires sont nécessaires. Les mouvements sont essentiels à l’être humain. Une bonne hygiène de vie comprend notamment une activité physique régulière, nécessaire au bien-être général mais ayant également un effet bénéfique sur l’humeur, voire même sur certains symptômes somatiques dont la constipation. Le manque d’exercice entraîne un déconditionnement physique, un affaiblissement musculaire, des raideurs articulaires, voire des rétractions. Ceci est d’autant plus vrai que le patient est âgé.

Dans le cadre de la maladie de Parkinson, les patients présentent des difficultés motrices qui tendent à les isoler et dès lors, à réduire leurs activités physiques. Il est donc tout particulièrement important chez ces patients d’insister sur la nécessité de pratiquer une activité physique régulière, dans le but de garder une meilleure forme physique en général mais aussi de prendre une part active à leur traitement et de sortir de leur isolement.
Si le patient pratique régulièrement un ou plusieurs sports, il doit certainement être encouragé à poursuivre cette pratique. Le plaisir qu’il en tire lui est bénéfique, y compris sur le plan moteur, l’état thymique du patient pouvant avoir des répercussions directes sur ses symptômes moteurs.

La natation est certainement un excellent sport en général. Elle favorise la coordination des mouvements et l’équilibre. Les mouvements réalisés dans l’eau nécessitent un effort réduit ; dès lors, certains exercices de mobilisation active peuvent être facilités. Les bienfaits peuvent être ressentis pendant plusieurs heures. Chez les patients plus évolués, la température de l’eau devrait idéalement se situer entre 28°C et 30°C. Les patients confrontés au problème des fluctuations motrices doivent toujours être accompagnés dans l’eau puisqu’ils peuvent se trouver en difficulté à l’improviste.
L’exercice physique doit être pratiqué régulièrement, en principe quotidiennement. Des séances fréquentes, même si elles sont courtes et représentent un effort modéré, sont préférables à des séances occasionnelles d’intensité exagérée, trop fatigantes. L’exercice doit concerner le corps entier mais également parfois des régions plus spécialement impliquées dans les difficultés particulières des patients. Les instructions initiales du kinésithérapeute sont utiles. Certains patients, surtout pendant les premières années, pourront ensuite reproduire ces exercices seuls à domicile.

A des stades plus avancés de l’affection ou chez des patients plus âgés, ou lorsque les troubles posturaux avec risque de chute sont importants, l’aide systématique du kinésithérapeute peut s’avérer utile. Une kinésithérapie de rééducation individuelle est souvent nécessaire, en tout cas chez les patients qui présentent une symptomatologie akinéto¬hypertonique nette. Elle devient indispensable lorsqu’il existe des fluctuations motrices et plus encore, lorsque le trouble de la marche ou les troubles posturaux sont à l’avant-plan.

Des massages peuvent être utiles par leur effet sur la tension musculaire. Néanmoins, en sus de ceux-ci, il est important de réaliser une mobilisation active et / ou passive des principales articulations (épaules, hanches) dans le but de prévenir ou de lutter contre les rétractions articulaires et tendineuses. Enfin, des exercices d’équilibre et de marche, en insistant sur le rythme, paraissent incontournables.
Les exercices de groupe peuvent convenir aux patients modérément symptomatiques. Il s’agit d’un choix individuel.

En Belgique, les patients atteints de la maladie de Parkinson peuvent bénéficier, sur demande d’un neurologue, d’un remboursement de la kinésithérapie en pathologie lourde jusqu’à une séance quotidienne.

Une règle à suivre pour tous les patients : ne pas vouloir se surpasser lors des exercices mais travailler de sorte que ceux-ci procurent une sensation de bien-être général à la fin de la séance.

Une cassette concernant des exercices à pratiquer chez soi peut être obtenue au siège de l’Association Parkinson Francophone.

L’ergothérapie trouve sa place dans une perspective fonctionnelle. Elle a pour but d’améliorer les fonctions motrices et mentales, en faisant appel à un travail spécifique en rapport avec les activités de la vie quotidienne. On parvient à corriger un mouvement pathologique en invitant le patient à accomplir des gestes nécessitant l’exécution du mouvement affecté. L’important n’est pas tant ce que le patient fait mais bien la façon dont les mouvements requis sont exécutés.

En outre, durant les séances d’ergothérapie, le patient peut s’entraîner à réaliser des activités quotidiennes qui lui posent des difficultés : écrire, se servir de ses couverts, manipuler une clé, écrire.
Enfin, on conseillera au patient l’usage d’objets adaptés à ses difficultés. Par exemple, un stylo plus gros ou des gadgets que l’on place autour de son crayon, permettant une meilleure prise, facilitent souvent l’écriture.

La logopédie prend en charge les difficultés motrices de la sphère oro¬pharyngo-laryngée. Elle peut donc être indiquée dans les troubles de l’articulation et de la phonation mais aussi dans les troubles de la déglutition. Si l’on veut que les exercices d’élocution soient efficaces, il convient de s’y astreindre consciencieusement et régulièrement. Il est parfois aussi utile de s’entraîner simplement à lire un texte à haute voix sous la supervision d’un membre de l’entourage. Ici encore, la cassette d’exercices disponible auprès de l’Association peut aider les patients. Les troubles de déglutition nécessitent plus volontiers l’aide d’un professionnel.